为切实保障参保群众合法权益、守护医保基金安全，直属分局立足职能、细化举措，从范围界定、待遇落实、基金监管三方面发力，全面抓实意外伤害医保经办工作。

一、精准界定认定范围，明晰政策适用边界。严格遵循省市医保意外伤害管理政策标准，清晰划分医保报销适用与排除情形。明确无第三方责任的摔伤、烫伤、扭伤等普通意外伤病，纳入医保正常报销范围。严格落实不予报销规定，对打架斗殴、自伤自残、违法违规行为导致的伤害，以及应由第三方、工伤保险、公共卫生承担费用的意外伤害，坚决不予基金支付。同时细化第三方责任意外情形处置标准，厘清责任划分依据，从源头杜绝政策模糊地带，让群众清晰知晓报销范围。

二、规范细化待遇标准，提升民生保障质效。坚持公平公正原则，分类落实意外伤害医保待遇，保障群众就医报销权益。针对无第三方责任的意外伤害住院费用，严格按照普通住院医保比例结算报销，同步衔接大病保险待遇，减轻群众就医负担。针对存在第三方责任的意外伤害，依据责任划分文书核定报销额度，对第三方赔付后个人承担的合规医疗费用，按政策予以报销。对第三方拒不赔付、责任无法确定的情形，依规启动医保基金先行支付流程，后续依法开展追偿，切实解决群众就医垫付难题，全方位落实兜底保障责任。

三、从严抓实审核监管，筑牢医保基金防线。健全意外伤害医保审核监管机制，细化经办流程、严把审核关口，实现待遇规范落地、基金安全可控。优化经办服务，简化意外伤害登记、备案、报销流程，畅通窗口、线上等办理渠道，高效处理群众报销申请。强化实地核查与资料审核，严格核验受伤经过、就医材料、责任证明等资料，杜绝虚假意外、重复报销、违规申报等行为。常态化开展政策宣传解读，普及意外伤害医保政策、报销流程和违规后果，引导群众依规享受待遇，营造合法参保、合规报销的良好氛围，全力守护医保基金安全平稳运行。