根据市委统一部署，2025年5月7日至6月11日，市委第二巡察组对市医疗保障局党组进行了巡察。2025年8月5日，市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、加强组织领导，把巡察整改作为重大政治任务抓紧抓好

一是强化组织领导。成立巡察整改工作领导小组，全面负责整改工作。先后召开15次党组会或专题会议，协调解决难点问题，形成"一把手负总责、班子成员分工负责、责任部门各司其职"的整改工作格局，为整改任务落地见效提供了坚强组织保证。

二是统筹推进实施。研究制定整改方案，实行"挂图作战、对账销号"。组织召开巡察整改专题民主生活会，领导班子成员深入查摆问题。深入剖析问题根源，坚持"当下改"与"长久立"相结合，同步推进建章立制工作。

三是注重特色亮点。坚持把巡察整改与深化改革、服务民生有机结合，注重以整改促创新、以创新出亮点，提炼形成"数据赋能、协同联动、标本兼治"的整改路径。聚焦智能监控、基金追缴、待遇保障等重点领域，总结推广创新做法，推动经验成果制度化、规范化，有力彰显巡察整改的综合效应。

四是构建长效机制。围绕巡察指出的基金管理薄弱环节和风险点，完善基金内控制度，进一步扎紧制度笼子。强化日常监督，将巡察整改落实情况纳入日常监督、年度考核和干部评价的重要内容。建立健全信息共享、联合惩戒等工作机制，形成监管合力。

二、高标准严要求，认真抓好巡察整改任务的落实

（一）持续深化医疗保障改革

1.着力提升理论学习质效

（1）扎实推动学习研讨走深走实。一是严格落实"第一议题"制度。及时召开党组会、党组理论学习中心组学习会议，传达学习习近平总书记最新重要讲话和重要指示批示精神，着力以实际行动践行"两个维护"。二是坚持学以致用。紧密结合医保工作实际，开展交流研讨9次，提高理论指导医保实践能力。三是进一步严把学习质量。严格审核班子成员研讨发言材料，推动形成深入思考的优良学风。

（2）主动谋划深化改革具体举措。一是提高深化改革思想认识。2025年共召开党组会13次，开展重点业务政策解读20次。二是加强改革统筹谋划。印发《DB电子2025年全面深化改革工作要点》，细化改革任务。三是扎实推进各项改革。印发《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》等文件，建立重点任务清单台账，稳妥推进各项改革任务落实。

2.扎实推进社保征缴模式改革

（3）做好城镇职工基本医疗保险历史欠费清缴。一是全面摸清历史欠费底数。下发催缴工作通知，建立追缴工作台账并实行动态销账管理。二是多措并举追缴欠费。通过上门宣传、部门协作、召开欠费企业座谈会等多种途径积极开展追缴。三是加强工作督促力度。召开欠费追缴工作专题推进会，主动加强与税务部门的协同联动，加强实地指导并下发工作提示单。

3.持续优化分值付费改革

（4）科学稳妥推进门诊慢性病分值付费改革。一是加强改革统筹管理。会同相关部门联合印发《关于加强门诊慢特病综合管理的实施意见（试行）》，确保医疗机构个人自付和医保基金支付部分不低于合理用药成本。二是优化政策。调整门诊慢特病政策，完善相关管理办法。三是加强日常培训指导。召开全市门诊慢特病专题培训会，培训人员覆盖全市二级及以上定点医疗机构、各级医保部门。

4.积极推进信用就医改革

（5）加大信用就医改革统筹协调力度。一是加强工作调度。3次调度银行和医疗机构加快信用就医工作。二是全面排查梳理工作堵点。协调解决医疗机构和银行之间合作协议问题，目前相关重点医疗机构已与银行签订合作协议。三是保持工作推进力度。将便捷支付工作开展情况纳入定点医药机构医保绩效考核，做好日常运行监测。

（6）持续完善信用就医平台功能。一是完善平台功能。督促银行端APP上线信用就医平台，完成适老化场景改造，在公众号页面增加适老化按钮。二是全面排查梳理。督促银行上线银行端APP以及医保微信小程序信用就医申请功能，方便全市参保人员通过相关渠道申请信用就医额度。三是优化使用体验。协调省医保局及各银行实现信用就医和医保电子凭证融合使用，全面提升一站式结算使用体验。

（7）积极推动信用就医落地应用。一是加强宣传推广。拍摄信用就医短视频，通过微信公众号、医院大屏、经办窗口等渠道投放。二是助力提质增效。督促医疗机构安排专人引导，帮助参保人使用信用就医，优化使用体验。三是强化落地应用。印发《芜湖市特困人员"先诊疗后付费"工作方案（试行）》，推动信用就医与民政部门特殊人员就医"先诊疗后付费"协同推进。

（二）切实加强基金运行管理

1.不断扩大医保覆盖面

（8）稳步提升基本医疗保险参保率。一是加强统筹谋划。2025年我市基本医保参保人数实现近四年来首次增长，超额完成省下达的参保任务。二是强化数据比对。上线"一人一档"数据库，通过与公安、人社等部门数据比对完善数据库信息，为精准锁定未参保对象提供数据支撑。三是加强宣传力度。通过开通电话彩铃、制作宣传视频、发放宣传海报、发送参保宣传短信等多种形式开展宣传活动。

（9）着力提高重点群体参保率。一是强化高校参保宣传引导。深入各高校开展政策待遇宣讲，并召开专题调度会进行部署推进，确保参保政策精准传达到位、疑难问题及时答疑解惑。二是加大未参保困难群众引导力度。对全市救助对象参加2025年基本医疗保险情况进行全面排查，并动员参保。三是落实高校门诊费用包干政策。及时拨付高校门诊包干费用。

2.严格规范补充商业保险

（10）全面落实合法性审查制度。一是强化人员培训。组织经办人员开展法律知识测试，举办全市医保系统法规培训，增强依法行政意识和能力。二是强化责任落实。严格落实合法性审查制度，对竞争性磋商文件、采购合同、招标文件等重要文件实行应审尽审。三是持续完善制度。进一步梳理完善芜湖市医疗保障经办机构内部控制管理规程，明确合法性审查责任部门。

（11）不断完善商业保险机构合同约定。一是摸清情况。通过公开招标形式选择第三方审计机构对全市2021年至2023年大病保险承办情况进行审计，理清基金收支状况。二是制定问题化解方案。联合市财政局研究拟定业务处理方案并经市政府常务会审议通过，明确商保机构与医保基金承担比例。三是推进大病保险清算工作。梳理各商保机构承办大病保险期间各定点医疗机构垫付大病保险费用，完成清算工作并及时拨付。

3.加强高增长费用控制管理

（12）有效控制门诊慢特病医保支出增长。一是严把门诊慢特病准入关、退出关。会同多部门联合印发《关于加强门诊慢特病综合管理的实施意见（试行）》，实施门诊慢特病待遇动态评估复审。二是完善门诊慢特病支付方式。优化调整门诊慢特病区域点数法总额预算和分值付费改革，推进常见慢性病按人头打包付费试点。三是优化门诊慢特病待遇保障政策。印发《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》，增设城乡居民医保普通慢性年度起付线、分病种设置年度限额、分险种设定报销比例。四是加强门诊慢特病用药监督管理。在智能监控系统增加"超量开药"事前提醒规则，对全市有慢性病业务的医疗机构开展专项检查。

（13）有效控制异地就医医保支出。一是强化部门协同联动。坚持向市转诊会诊管理中心派驻业务骨干和定期推送转诊备案信息，完善域外专家、MDT会诊及高峰学科病种医保支持政策。二是稳步推进支付改革。积极贯彻落实省内异地住院DIP支付改革工作，主动对接异地经办机构，充分发挥就医地监管作用。三是坚持定期数据分析。加强异地就医数据分析，2025年芜湖市异地就医医保支付较上年同比下降。四是强化异地就医宣传。通过多种方式专题宣传和解答医保异地就医政策，推动异地就医各项政策落细落实。

4.切实保障基金安全

（14）严格落实医保基金存款利率规定。一是积极与财政部门会商。报送市本级及各县（市）区基金存款银行账户开设方式及利率变化情况。二是督促银行按协议支付利息。相关银行已按协议约定利率补足利息差额。三是加强日常内部管理。将利率管理工作纳入内控管理，安排专人在每季度末查询银行存款利率和复核利息金额。

（15）健全意外伤害报销管理制度。一是明确责任。全面完成历史费用梳理工作，对责任单位或个人进行费用追缴。二是主动作为。与市工伤保险管理鉴定服务中心对接，召开专题会议对意外伤害医保报销问题进行研究，明确处理标准。三是加强监督。强化内控管理规则执行力度，常态化开展意外伤害费用手工报销的日常审核。四是开展培训。对经办机构开展意外伤害政策培训，明确审核责任，规范经办流程和管理。

（三）全面强化行业监管

1.不断规范行政执法

（16）严格规范执法程序。一是开展执法培训。开设"监管小课堂"，对行政执法流程、行刑衔接关键实务等方面开展培训，推动以训促学，持续规范执法程序。二是规范文书资料。下发全市统一使用的医疗保障行政处罚文书模板。三是开展"一案一核"。行政案件外部文书送达当事人前，逐件进行审核把关。

（17）统一行政执法标准。一是开展业务学习。邀请专家开展依法行政原理与实务培训，提高监管系统全体业务人员行政执法水平。二是执行案审会制度。重大行政处罚决定，均由办案单位提交案件审理委员会，经集体审议后作出决定。三是开展案卷评审。将程序合规性和文书规范性作为重点评查内容，组织医保各部门执法业务骨干开展案卷互评工作。

（18）规范资金追缴方式。一是规范追缴方式。明确要求定点医药机构在规定工作日内将违规使用的医保资金退回基金账户并提供缴款凭证复印件，形成工作闭环。二是明确追缴口径。在全市开展的现场检查处理中，统一违规使用医保基金计算方式，确保全市追缴工作标准一致、公平公正。三是健全制度机制。印发《关于进一步全面规范医保基金监管工作的通知》和《芜湖市医疗保障监管查处基金追回规程》，对追缴方式和金额通过制度化方式进一步规范和固定。

（19）加大执法力度。一是严格执法处置。对定点医药机构违法违规行为进行严格处罚，形成震慑效应。二是保持监管高压态势。推进全市定点医药机构开展自查自纠，完成全市定点零售药店全覆盖交叉互查，开展全市医疗机构全覆盖检查。三是优化智能监控手段。上线"超量开药"事前提醒规则和智能监控事中审核规则，构建智能监督模型。

2.切实加强联合惩治

（20）增强部门联动意识。一是提高思想认识。专题学习国家和省、市领导关于医保基金专项整治的批示要求，确保专项整治工作走深走实。二是强化部门协作。加强与卫健、市场监管、公安等部门的联系，形成跨部门联合监督执法合力。三是建立长效机制。联合市场监管、卫健部门印发《芜湖市药品领域"三医"协同发展和治理工作规则》，实现职责清晰、高效顺畅的"三医协同"监管工作机制。

（21）打通数据共享壁垒。一是加快工作进展。对多划拨个人账户线索全面排查核实，并进行分类处理。二是加强数据共享。打通与市数据局数据共享通道，每月定期获取信息。三是实现信息互通。建立健全数据供需对接机制。

（22）建立常态化联合执法机制。一是加强部门协同。召集专项整治成员单位召开联合惩戒工作会商会、工作推进会，对有关情况进行研判。二是开展联合执法。联合相关部门开展检查，取得较好成效。三是健全制度机制。联合市场监管局印发定点医疗机构全覆盖检查方案，联合市场监管、卫健部门印发《芜湖市药品领域"三医"协同发展和治理工作规则》，把联合检查纳入芜湖市年度"综合查一次"联查事项清单。

3.着力提升综合治理能力

（23）加强医保基金监管。一是加强日常监督。通过多种监管方式，加强常态化监管。二是开展举一反三。联合相关部门对有关医疗机构进行突击检查。三是严格进行处置。追回违规使用的医保基金。

（24）推动以案促改促治。一是加强分类处置。严格按照分类处置要求，完善现场检查问题分类。二是持续推进约谈整改和回头看。对违规定点医药机构开展约谈提醒，对典型问题定点零售药店和医疗机构开展"回头看"。三是健全制度机制。印发《关于进一步全面规范医保基金监管工作的通知》，从加强事前监管、规范开展问题处置等方面进一步规范医保基金监管工作。

（25）加大公开曝光警示力度。一是严格执行曝光台制度。按照国家医保局建立基金监管重大案情曝光台通知要求应曝尽曝。二是严格执行双公示制度。所有行政处罚案件均按要求进行公示。三是严格审核曝光台发布内容。严格执行信息发布审批制度，所有信息发布均履行申请、校对、审核等审批程序。

（四）持续提升惠民利企服务水平

1.不断增强服务医疗机构意识

（26）督促落实医疗救助配套资金。一是加强运行监测。按月形成医疗救助报表，建立定期通报制度。二是明确资金保障责任。落实《安徽省城乡医疗救助基金管理办法》，履行相关责任。三是督促配套资金到位。会同财政部门督促相关县（市）区完成医疗救助金支付。

（27）及时结算居民医保费用。一是加强内控制度落实。在全省率先完成年度清算工作，及时为定点机构开通即时结算服务。二是强化经办业务培训。先后多次组织召开全市医保政策业务经办培训会，提升经办人员业务能力。三是定期分析主动查找。定期对全市基金运行情况进行深入分析，及时梳理基金预算执行情况。

2.不断增强群众获得感

（28）持续提升群众满意度。一是提升思想认识。加强学习，树牢"以人民为中心"理念，组织"日常练兵，擂台比武"，营造"学政策、精业务、强技能、优服务"的浓厚氛围。二是优化服务举措。针对重要政策调整，开展全市医保系统经办人员业务培训并制定政策问答和告知书，建设医保AI电话项目。三是主动研判助推矛盾化解。召开群众诉求分析研判会，通过化解群众诉求举一反三、自查自纠。

（29）全面落实医疗救助待遇。一是加强医疗救助政策宣传。通过市局网站、微信公众号和发放宣传资料等多种途径积极开展宣传。二是认真开展核查。对符合条件人员全部标识到位，定期加强人员信息核对和动态调整。三是强化数据共享。开展全员信息比对，及时对接属地民政、农业农村部门开展数据比对。

（30）保障集采药品基层配送。一是加强集采政策宣传。通过年度政策汇编和一线宣讲，推动集采政策在基层落地见效。二是加强中心药房建设。2025年全市基层集采药品配送率平均达95%以上。三是主动服务基层机构。印发《关于进一步加强药品网采和价格风险管理的通知》，建立完善与医药机构沟通协商机制。

（31）推进医保服务"村村通"全覆盖。一是积极开展培训。进一步加强乡镇卫生院政策培训，联合卫健部门对拟申报医保定点机构的村卫生室进行现场指导。二是做好申报指导。对未纳入定点的村卫生室进行全面梳理，通过医保定点开通工作会议指导相关县（市）区村卫生室后续申报工作。三是加强整改工作。积极配合卫健部门做好村卫生室申报指导工作，及时组织对已申报村卫生室开展评估，符合条件的均纳入医保定点机构。

（五）不断提升医保工作规范化水平

1.健全风险防范机制

（32）完善大额费用会审机制。一是强化人员培训。组织召开医保政策业务经办培训会，常态化开展比武练兵活动。二是持续完善制度。印发《芜湖市医疗保障管理服务中心内部控制管理规程（2025版）》，进一步明确大额医疗费用会审制度相关流程。三是集中审核检查。对历史大额医疗费用报销材料进行回溯性集中审核，组织各县（市）区经办机构开展医疗保障综合检查交叉互查，确保内控管理制度有效落实。

（33）加强大额医疗费用报销审核。一是加强业务培训。开展专题培训，提升全市医保经办队伍的政策执行与服务能力。二是严格落实内控管理规程。开展交叉互查，进一步梳理完善芜湖市医疗保障经办机构内部控制管理规程。三是督促承办商业保险公司加强费用审核。印发《芜湖市城镇职工医疗救助保险和大病医疗补充保险、城乡居民大病医疗补充保险合同履约考核细则》。

（34）规范岗位风险管理。一是完善制度。印发内部控制管理规程，组织各县（市）区经办机构开展交叉互查并督促整改，定期对经办业务开展常态化抽查。二是建立台账。针对较高风险业务实行分级审核，严格执行授权管理。三是强化监管。按季度对经办人员开展日常工作评价，同时持续强化廉政教育。

（35）强化内部约束机制。一是完善制度。印发内部控制管理规程，对零星报销等高风险经办事项明确分级审批责任。二是立行整改。督促相关部门按要求完成整改。三是举一反三。组织各县（市）区经办机构开展交叉互查，深入排查业务经办权限管理问题。

2.严格政策文件制发

（36）加强政策出台科学论证。一是科学调整政策。坚持政策执行连贯性，确保新旧政策平稳衔接。二是加强流程管理。规范性文件制定时，严格执行征求意见、专家论证及合法性审查流程。三是强化跟踪评估。对出台的医保政策文件强化跟踪问效，建立常态化反馈和动态优化机制。

（37）严格落实合法性审查。一是加强法治学习。局党组积极开展法治学习。二是积极开展培训。邀请专家对系统内干部职工开展依法行政专题讲座和审计业务培训。三是严格落实法制审查制度。规范性文件出台前必须经合法性审查，未经审查不得发布。

（38）规范文件公开工作。一是强化源头培训。将《中华人民共和国DB电子条例》纳入局党组理论学习中心组学习内容，举办全市医保系统综合业务能力培训班。二是压实环节责任。发文科室依规确定公开属性，法规部门开展法制审查，综合科确认公开附件是否齐全。三是开展集中复核。对年度印发的文件再次复核，对需公开但未公开的文件按要求补充完善公开程序，做到应公开尽公开。

3.规范集中采购管理

（39）规范检验试剂网上采购。一是加大宣传力度。按年度编制集采政策文件汇编，深入医院开展宣传指导。二是强化日常督导。加强对医疗机构的日常督促和提示，下发专题工作提示单，对网采情况进行实时跟踪提醒，对全市试剂网采数据进行分析。三是加强网上采购考核。加大检验试剂网采行为监督管理，将集采完成情况纳入公立医院综合目标考核，推进检验试剂阳光采购。

（40）严格集采报量审核。一是加强工作指导。在每批次集采报量启动时，第一时间下发工作部署，报量过程中发现问题及时协调解决。二是指导集采报量。组织医疗机构参加集采药品报量培训，提升业务水平。三是严格报量管理。安排专人负责集采药品报量审核工作，对不符合报量要求的及时退回并指导重新填报。四是推进国采药品直接结算工作。

4.强化内部审计监督

（41）实现审计全覆盖。一是拟定年度内审计划。制定内部审计计划并严格按计划开展，被审计单位针对发现的问题均已完成整改。二是开展基金审计全覆盖。委托第三方审计公司全面开展医保基金及医疗救助基金审计工作，并常态化开展相关工作。三是制定基金内部审计制度。印发《芜湖市医疗保险基金内部审计暂行办法》，对内部审计程序和环节提出规范性要求。

（42）规范审计程序。一是积极开展培训。邀请专家对系统内干部职工开展审计业务培训，增强队伍依法审计和监督履职能力。二是制定基金内部审计制度。印发《芜湖市医疗保险基金内部审计暂行办法》，完善内控制度。三是规范审计流程。按要求制定审计方案并在审计进驻前发送审计通知书。

5.强化纪检监察监督

（43）加强政治监督和日常监督。一是加强督导。结合日常监督开展专项整治督导。二是开展廉政教育。结合干部考察，开展集体任前谈话、廉政谈话。

6.持续巩固巡察整改成果

（44）切实履行主体责任。一是加强制度建设。各牵头单位和责任科室不断强化建章立制工作，切实做好巡察"后半篇文章"。二是强化台账建设。各责任部门明确专人负责巡察整改台账汇总，定期跟踪督促整改成效。三是落实常态推进。对正在推进的问题坚持定期调度，对长期坚持的问题常态化推进整改落实。

（45）扎实推进生育保险问题整改彻底。一是做好基金运行数据分析。定期分析生育基金支出情况，及时掌握基金运行状况，基金整体安全可持续。二是落实好职工医保与生育保险合并实施政策。两项保险合并统一征收，缴费基数按照职工基本医疗保险口径执行。三是做好职工医保省级统筹工作。根据全省统一部署，推进职工医保省级统筹工作，落实好职工医保和生育保险参保和待遇。

三、不断深化巡察整改工作成效，逐步建立长效机制

一是持续深化整改。始终坚持把巡察整改摆在重要位置，全面落实党中央及省、市委关于医保基金管理的各项部署要求。常态化开展警示教育和业务培训，增强全体干部的政治自觉、思想自觉和行动自觉，切实树牢"人民医保为人民"的服务理念，筑牢医保基金安全运行的思想根基。对巡察反馈问题实行台账管理、动态销号，定期开展"回头看"，确保问题整改见底清零。

二是着力标本兼治。持续优化医保基金监管制度体系，完善内控管理和风险预警机制，压实各级责任链条，形成"横向到边、纵向到底"的监管格局。加强部门协同联动，推动信息共享、线索移交、联合惩戒等机制高效运行。强化智能监控手段应用，提升事前预警、事中审核、事后追责能力，确保基金使用全过程可追溯、可控制、可问责。坚持举一反三，从个案问题中发现共性规律，从制度层面堵塞漏洞，切实做到以改促建、建管并重。

三是深化成果运用。坚持以问题为导向，将整改成果融入日常业务、改革推进和队伍建设全过程，推动形成"解决一个问题、完善一套制度、规范一类行为"的长效机制。聚焦医保支付方式改革、便民服务提升、基金绩效管理等关键领域，持续深化改革创新，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平。注重将巡察整改成效转化为推动医疗保障事业高质量发展的强大动力，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0553-3881303；邮政信箱：芜湖市市民服务中心C1座911室；电子邮箱：whsybjrsk@163.com。

DB电子

2026年7月10日