徐成平代表：

您在市第十七届人民代表大会第六次会议期间提出的《关于全面做实医保基金市级统筹和统一结算的建议》（第2026165号）收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。我局高度重视您的建议，认真组织研究，现将办理情况答复如下：

一、关于全面做实医保基金市级统筹

（一）我市市级统筹工作情况

市级统筹分为调剂金模式和统收统支模式。我市一直深入贯彻中央、省、市深化医疗保障制度改革文件精神，加强统筹共济，确保基金可持续。根据安徽省人社厅、财政厅《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》要求，"统一基金管理。有条件或辖县(市)较少的市应实现基金统收统支，条件暂不具备的，现阶段可先建立市级风险调剂金，再逐步过渡到基金统收统支模式"。2019年11月，我局联合市财政局、市税务局印发《关于加强城乡居民基本医疗保险基金市级统筹管理的通知》（芜医保秘〔2019〕75号），实行市级统筹、分级结算、统一预决算管理。目前我市对城乡居民医保实施调剂金模式下的市级统筹，有效增强了基金抗风险能力和县域间互助共济水平。2021年9月，我局联合市财政局、市税务局和中国人民银行芜湖中心支行共同印发《关于完善城镇职工医疗保险基金市级统筹管理的通知》（芜医保秘〔2021〕48号），在全省率先做实城镇职工医保基金市级统筹。

2026年5月7日，安徽省医疗保障局、财政厅、国家税务总局安徽省税务局、中国人民银行安徽省分行联合印发了《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的通知》（皖医保秘〔2026〕11号）。目前，我市正在按照文件要求，在巩固调剂金模式的市级统筹工作成效的基础上，会同财政、税务、人行积极研究出台全面做实基本医疗保险市级统筹办法，推动基本医保市级统筹从调剂金模式向统收统支模式平稳过渡，在全市范围内基本医保实现参保范围、筹资政策、待遇水平、基金管理、定点管理、经办服务"六统一"，进一步提高基金使用效率和共济保障能力。

（二）关于医保基金统收统支

关于您提到的实现基金统收统支，在即将出台的市级统筹办法中，拟明确对全市城乡居民基本医疗保险基金、职工基本医疗保险基金（含生育保险）、职工医疗救助金（大额医疗补助）、公务员补助资金全面实行市级统筹、统收统支、分级核算、统一管理，确保全市基金收入"一个池子蓄水"、全市基金支出'一盘棋'统筹调度，增强预算刚性约束，保障待遇及时支付。通过统收统支模式的市级统筹全面落地，将进一步增强基金抗风险能力和调度使用效率，为全市参保群众提供更加公平、更可持续的医疗保障。

（三）关于风险共担机制和考核激励机制

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 国家税务总局安徽省税务局 中国人民银行安徽省分行关于全面做实基本医疗保险市级统筹的通知》（皖医保秘〔2026〕11号）均明确提出要建立责任风险共担机制。结合我市当前各级财政持续收紧、收支矛盾突出的现实情况，在即将出台的统收统支下的市级统筹，我局将会同财政部门共同建立健全责任分担机制，将基金向上集中与责任向下压实同步推进，形成"责权利对等"的管理闭环，从而保障制度可持续运行，切实兜住群众看病就医的保障底线。

关于您提到的"建立考核激励机制。将基金征缴质量与县区财政补助挂钩，对参保率连续超95%的县区给予专项奖励"。按照国家医保局关于基本医疗保险参保率95%以上的目标，实现95%参保率是最基本的底线要求，依据此标准给予工作奖励不利于完成工作。在实际工作中，我市已将参保工作成效作为分配能力提升资金的重要考量因素，充分发挥了激励导向作用。

您提出的按参保人数占比建立基金缺口分担模型、设立风险储备金等具体建议，我局将在后续政策制定中认真研究吸纳。

二、关于建设智慧化结算服务体系

您提出的成立市医保结算中心、打造"云结算"平台、升级"全市通办"、开展结算质量评估、建立监管联席机制等建议，我局已部分落实。

（一）关于重复结算和解决多头对接问题

目前，我市依托安徽省医疗保障信息平台，实行"本市参保人市内持卡就医，按就医地进行月度结算、资金拨付，参保地按月付款"的结算模式。该模式下，各统筹区间不存在重复结算、重复支付的情形，因此"年度减少重复结算支出约1.2亿元"的说法不适用于我市实际情况。

针对您提出的"医药机构需与7个县区经办中心交叉对接"问题，在现行结算模式下，医疗机构无需分别对接多个县区医保部门，仅需对接市级医保经办部门即可完成缴款、对账、归档全流程，有效解决了多头对接问题，因此不存在"交叉对接""单日重复操作超1.4万次"情况。

（二）关于升级"全市通办"。2023年5月起，我市已全面实行医保服务"全市通办"，基本医保参保和变更登记、医疗费用手工（零星）报销、门慢病种待遇认定、生育保险待遇核准支付、医保关系转移接续、个人账户一次性支取、异地就医备案等30项医保事项不再区分户籍地、居住地，参保群众均可就近向市本级、县（市、区）医保服务窗口办理。自实施以来，截至2026年5月，共办理各类事项3600余件。

同时，我市积极推动"跨域通办"，目前已有两批次、28个医保事项实现跨层级、跨地域、跨业务通办。各级经办窗口通过"全省通办"系统统一收件，依托政务服务业务中枢将办件信息跨域流转至属地办理，基本建立了"就近受理、协同联动"的服务新模式。其中，"就医费用报销一件事"将职工医保个人账户家庭共济办理、异地就医备案、门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算4个事项整合为套餐，仅2025年已办理1900余件。

（三）关于开展结算质量评估。我局严格依据定点医疗机构年度考核、DIP绩效评价、信用评价等政策文件，对定点医药机构进行常态化考核评估。定期组织定点医疗机构召开数据发布会、双月恳谈会，将结算、清算作为重点事项，公开我市医保基金运行的相关核心数据，开诚布公交换意见，坦诚恳切交流会商。

（四）关于建立监管联席机制，实行基金运行月报制度等建议。目前，我市已经实行基金运行月报制度，统一报表数据口径，全市作为一个报表主体，由市级部门统一编制全市医保基金统计报表和基金财务报表，按要求定期报送月报、季报、年报至市财政、上级医保部门，同时常态化开展基金运行分析与预警，健全风险研判机制，为基金平稳运行提供决策支撑。2026年，我局还将医保基金当期结余率纳入高质量发展重点工作指标，确保医保基金运行安全、可持续，以良好的基金运行质效支撑医疗保障事业高质量发展。

下一步，我局将按照《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 国家税务总局安徽省税务局 中国人民银行安徽省分行关于全面做实基本医疗保险市级统筹的通知》（皖医保秘〔2026〕11号）要求，在筹资缴费、基金收支、责任共担等方面进一步做实基本医疗保险市级统筹，并积极研究吸纳您的建议，持续提升医保基金统筹层次和结算服务效率。

感谢徐成平代表对我市医保工作的关心和帮助！

办复类别：B类（所提问题正在解决或列入规划逐步解决）

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DB电子

2026年6月26日