一、决策的背景与依据

为进一步加强和规范基本医疗保险定点医药机构的协议管理，提升医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《安徽省医疗保障局办公室关于贯彻落实〈医疗机构医疗保障定点管理暂行办法〉〈零售药店医疗保障定点管理暂行办法〉的通知》（皖医保办〔2021〕9号）以及《芜湖市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2026-2028年）》（芜医保〔2026〕13号）等国家和省、市相关规定，结合我市实际，制定本办法。

二、制定意义和总体考虑

本办法的出台，旨在建立公开透明、公平公正、保障基本、择优定点、动态管理的定点医药机构准入退出机制。通过优化资源配置、规范申办程序、强化协议管理和考核监督，推动定点医药机构提升服务质量，防范医保基金风险，确保医保制度的可持续发展，切实维护参保人员的合法权益。

三、研判和起草过程

1.2026年1月6日，在充分学习厦门、杭州等地市经验的基础上，结合我市实际，草拟了《芜湖市基本医疗保险定点医药机构准入退出管理暂行办法（征求意见稿）》，向卫健、市场监管局及各县市区医保分局、直属分局，市医保中心，市监管中心，局相关科室征求意见。

2.2026年2月25日，根据收集的反馈意见和建议，形成修改完善后的《办法》。

3.2026年3月1日将《办法》交由律师审查并由其出具《法律审核意见书》。

4.2026年3月2日至2026年4月1日，在DB电子官方网站向社会公众公开征求意见。

5.2026年4月21日，局规财科对《办法》出具了合法性审查意见。

6.2026年4月24日，经DB电子第四次行政办公会审议通过。

7.2026年5月6日印发正式文件。

四、工作目标

规范准入管理：明确定点医药机构的申请条件、评估标准和申办程序，确保符合条件的医药机构能够公平参与。

优化资源配置：结合全市定点医药机构资源配置规划和年度配置计划，实行网格化管理，避免盲目扩增。

强化协议管理：完善协议签订、变更、续签、中止和解除等全流程管理，提升协议执行力。

健全退出机制：明确主动退出和被动退出的具体情形，建立能进能出的动态调整机制。

加强考核监督：建立信用评价和年度考核制度，将考核结果与协议续签、资金清算等挂钩，推动定点医药机构持续改进服务质量。

五、主要内容

本办法共八章三十四条，主要内容包括：

第一章 总则：明确制定目的、适用范围、定点医药机构定义及管理原则。

第二章 申请条件：分别规定医疗机构和零售药店申请医保定点的基本条件，包括资质、运营时间、人员配置、管理制度、信息系统、财务规范、无违规记录等。

第三章 申办程序：细化材料提交、受理、核查评估、结果确定、公示、协议签订等环节，引入量化评分和网格规划缺口择优机制。

第四章 协议管理：规定新定点机构的政策辅导期、信息变更管理、协议续签及解除程序等。

第五章 考核管理：建立信用评价和年度考核制度，明确考核内容及结果应用。

第六章 退出机制：列举定点医疗机构和零售药店被动解除协议的具体情形，包括违规行为、资质丧失、长期无结算等，并规定主动退出的程序及限制。

第七章 监督管理：明确医保行政部门及经办机构的监督职责、监督方式及违规处理。

第八章 附则：说明村卫生室管理、过渡期安排、解释权和施行时间等。

六、创新举措

网格化配置管理：结合全市定点医药机构资源配置规划，实行网格内缺口管理，无缺口时原则上不再受理新增申请。

量化评分择优机制：当合格申请机构数超过网格缺口数时，按评分从高到低择优纳入，同类得分相同时设置比选规则（如运营时长、医师数量等）。

政策辅导期制度：对新纳入的定点医疗机构设立6个月政策辅导期，加强政策培训和指导，辅导期内出现违规行为可延长或解除协议。

七、保障措施

强化组织领导：市医疗保障局统筹协调，各级医保经办机构具体落实，明确责任分工。

完善信息系统：依托医保信息平台，实现定点医药机构数据实时上传、智能监控和联网结算。

加强监督检查：采取日常巡查、专项检查、智能监控、数据分析、病历审核、举报投诉等多种方式，实现全过程监督。

建立信用管理：将考核和处理结果纳入医疗保障信用管理体系，实施分级分类监管。

开展政策培训：组织新增定点医药机构相关人员参加医保政策、法律法规和业务操作培训，提升依法依规服务能力。

公开公示与社会监督：评估结果、新增定点名单等及时向社会公示，接受社会监督，确保公平公正。

八、解读人、解读机关和联系方式

解读单位：DB电子

咨询科室：待遇保障和医药服务科

解读人：李焱祥

政策咨询服务电话：0553-3887965