《关于加强门诊慢特病综合管理的实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》）已于2025年4月3日正式印发。现就《实施意见》主要内容解读如下：

一、决策背景及依据

近年来，我市门诊慢特病基金支出的逐年增长给医保基金平稳运行带来巨大压力。根据市政府相关工作要求，为进一步提升我市门诊慢特病综合管理水平，充分发挥医保基金及基本公共卫生服务资金保障作用，提高医保、卫健等部门联合监管效能，在确保门诊慢特病患者获得规范有效的诊疗服务的同时，控制门诊慢特病费用不合理增长，拟出台相关文件加强门诊慢特病综合管理。

二、制定意义和总体考虑

《实施意见》的制定是我市深化医疗保障制度改革、推进健康芜湖建设的重要举措。文件立足于当前门诊慢特病管理面临的突出问题，坚持"控基金"与"优服务"并重的原则，着力构建多层次、全方位的管理体系。在制定过程中，我们始终秉持四个基本导向：一是坚持问题导向，针对基金支出快速增长、诊疗行为不规范等深层次问题提出系统性解决方案；二是坚持目标导向，以建立科学化、精细化、规范化的门诊慢特病管理制度为根本目标；三是坚持协同导向，通过建立多部门联动机制，形成齐抓共管的治理格局；四是坚持创新导向，积极探索支付方式改革、数字赋能等创新手段，推动管理模式转型升级。

三、起草过程

（一）酝酿起草

2024年11月8日， DB电子召开专题研讨会，经研讨后草拟了《关于加强门诊慢特病综合管理的实施意见（征求意见稿）》。

（二）征求意见

1、11月11日，发文征求市卫健委，各县市区医保分局、直属分局，局属各事业单位意见。

2、11月29日，发文征求三级医院、医共体牵头医院意见。

3、2025年1月3日，再次发文征求市卫健委，各县市区医保分局、直属分局，局属各事业单位意见。

4、2025年2月21日，根据会议内容对文件进行修改完善，发文征求市民政局，市财政局，市卫健委，市健康集团，各县市区医保分局、直属分局，局属各事业单位意见。

（三）合法性审查

2025年3月，通过市医保局规划财务和法规科合法性审查。

（四）会议审议

经芜湖市医疗保障工作联席会议2025年度第一次会议审议通过。

四、工作目标

通过明确部门分工、强化部门协作、落实待遇保障、优化经办服务、推动改革创新，逐步实现门诊慢特病及早防治、科学认定、精细管理、合理施治，提高门诊慢特病患者获得感、幸福感和安全感。

五、主要内容

《实施意见》围绕门诊慢特病管理，系统提出四个方面共十项具体措施，主要内容如下：

（一）健全准入认定和动态调整机制。执行全省统一的门诊慢特病病种及认定标准，支持资格省内互认。设立由医保、卫健共同参与的门诊慢特病认定专家审定委员会，对疑难病例开展终审。建立年度筛查机制，对连续24个月未发生相关医疗费用的患者纳入复审，实行动态退出管理。

（二）细化待遇保障与用药保障政策。合理设定起付线、支付限额和报销比例，对血友病、尿毒症等部分病种实行定点就医管理。明确异地就医待遇政策，未按规定转诊的适当降低报销比例。保障合理用药，推进集采药品和国谈药在基层配备，强化药品追溯码管理，规范长处方行为。

（三）强化诊疗行为与基金使用监管。推动外配处方规范化管理，加强定点医药机构对账与审核。推进分级诊疗，引导慢特病患者在基层首诊和有序转诊。压实医疗机构主体责任，防止超量开药和过度诊疗。加强智能监控与专项检查，严肃查处违规使用基金行为。

（四）推进多元复合医保支付改革。实施区域点数法总额预算和按病种分值付费，探索以按人头付费为辅的多元支付体系。开展高血压、糖尿病等病种按人头付费试点，推动医保与公卫资金协同投入，结余资金按规定留用，超支部分按比例分担，引导医疗机构主动控费和提升服务。

六、创新举措

1.创新门诊慢特病准入认定及监督模式。一是在准入认定上形成部门合力。由医保卫健共同设立门诊慢特病认定专家审定委员会，共同组织专家针对因病史不全及疑难慢特病等情况的开展终审认定。二是在监督管理上落实各方责任。由医保部门每年组织对医联体（医共体）牵头医院门诊慢特病准入认定情况开展检查，牵头医院对成员单位的门诊慢特病准入认定和基金使用情况进行检查。三是在人员管理上实行动态调整。健全门诊慢特病动态调整机制，每年3月定期梳理纳入慢特病管理人员库，对数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月（含以上）未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者，纳入慢性病鉴定复审。

2.扩大门诊慢特病定点管理覆盖范围。一方面在慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后门诊慢特病实行定点管理的基础上，进一步对血友病实行定点管理，以确保用药及诊疗安全。另一方面，根据省医保局统一部署，逐步扩大门诊慢特病定点管理病种范围。

3.深化“放管服”改革保障慢特病合理用药。一方面由市健康医疗发展集团牵头，依托县域医共体建设中心药房，优化药品配送流程，做好慢特病集采药、国谈药配备工作，保障基层慢特病药品供应工作，解决药品配送环节的痛点堵点。另一方面向定点医疗机构开放门诊慢特病就诊查询权限，并逐步通过智能监控系统实现门诊慢特病开药的事前提醒功能。医疗机构具有医保支付资格的医生在开具门诊慢性病药品时，可以查询患者近三个月内用药情况，保障医生合理开具处方，严格控制用药范围和剂量。

4.深化医保支付方式改革创新医防融合服务模式。建立门诊慢特病总额控制下的分值付费为主，按人头付费、特殊慢特病定额包干等为辅的多元复合式医保支付体系。在全省率先实施门诊慢特病区域点数法总额预算和分值付费改革。在制定分值付费总额预算时，预算分配逐步向基层医疗机构倾斜，有效引导分级诊疗。同时进一步总结湾沚区、繁昌区门诊慢特病按人头付费试点经验，选择发病率高、基层医疗机构可防可治的病种（高血压、糖尿病等），以区域内近三年该病种的医保支付总额计算年度平均支付额，探索开展以医保基金为主、公卫资金按比例配套的居民医保慢性病按人头付费。稳妥推进，并逐步扩大病种范围，引导基层医疗机构做好慢性病健康管理，提高医保基金使用效率、促进医防深度融合。

七、保障措施

一是加强组织领导。明确各县市区相关部门的主体责任，建立工作推进机制，确保各项任务落实到位。

二是强化部门协同。每年12月底前，由卫健部门将已完成家庭医生签约的居民参保人名单分区报送给当地医保经办机构，实现家庭医生签约与医保待遇享受联动。

三是完善考核激励。医保、卫健部门结合门诊慢特病管理需求，将相关指标纳入本部门考核事项，并与各项资金拨付直接挂钩，充分发挥考核指挥棒作用。

八、解读机关、解读人、联系方式

解读机关： DB电子待遇保障和医药服务科

解读人：李焱祥

政策咨询服务电话：0553-3887965