一、决策背景及依据

为深入贯彻落实《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）和《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》（皖医保发〔2024〕9号）文件精神，推进我市医保政策与省级要求全面衔接，结合我市医疗保障工作实际，制定本《通知》。

二、制定意义和总体考虑

《通知》的制定和实施，是我市深化医疗保障制度改革、加快融入省级统筹体系的关键步骤，具有重要的现实意义和长远的发展考量。在制定意义上，本文件是落实省级医保政策要求的直接体现，通过及时对接省级统一规范，确保国家及省级部署在我市不折不扣落地见效。这不仅是提升医保治理体系和治理能力现代化的内在要求，更是维护医保政策严肃性、统一性的必然选择，对于构建公平、法治、高效的医保制度环境至关重要。在总体考虑上，本文件立足于“保基本、兜底线、促公平、可持续”的原则，在制定过程中，充分考虑了政策的衔接性与可操作性，既坚决落实省级规定，又兼顾我市实际情况，力求实现政策平稳过渡、群众待遇无感衔接，推动我市医疗保障事业高质量发展。

三、起草过程

（一）酝酿起草阶段

2025年1月2日，根据省级政策文件，全面分析我市医保基金运行情况，研究制定贯彻落实方案。

（二）征求意见阶段

1月3日，征求各县市区分局、定点医疗机构和相关部门意见。

（三）修改完善阶段

1月10日，根据各方反馈意见，对《通知》内容进行修改完善。

（四）联合印发

2025年1月16日，经 DB电子、市财政局联合审议通过后正式印发。

四、工作目标

本《通知》旨在通过系统性的政策调整与衔接，确保我市基本医疗保险和大病保险制度与省级要求全面对接、平稳过渡。核心目标是严格执行省级统一待遇政策，规范基金支付范围，实现医保管理的标准化与规范化。具体致力于优化城乡居民医保“两病”保障水平，提升门诊慢特病管理的统一性与精准性，并建立引导有序就医的异地转诊待遇机制。通过上述举措，力求在保障医保基金安全可持续运行的前提下，为参保群众提供更加公平、适度、可靠的医疗保障，切实增强人民群众的获得感与满意度。

五、主要内容

《通知》根据省级政策要求，结合本市实际，就基本医疗保险和大病保险待遇保障工作提出实施意见，主要内容如下：

（一）明确政策衔接路径。严格执行省级统一的基本医保、大病保险和医疗救助支付范围。对尚未统一的城乡居民医保政策，继续按本市现行规定执行，逐步实现与全省政策并轨。

（二）调整“两病”支付限额。2025年1月1日起，高血压、糖尿病年度支付限额调整为350元/人，同时患有两种疾病的限额为500元/人，报销比例50%，不设起付线，限额含普通门诊额度。

（三）规范门诊慢特病管理。执行全省统一的病种目录、认定标准与编码，取消过渡期病种。优化各病种起付线、报销比例及年度限额，对血友病等实施定点管理，具体办法由 DB电子另行制定。

（四）统一异地转诊待遇标准。城镇职工医保省内异地就医参照省级居民医保政策执行。急诊抢救及已办转诊人员，基本医保和大病保险报销比例各降5个百分点；非急诊或未转诊人员各降15个百分点。跨省政策维持现行标准。

六、创新举措

建立平稳有序的政策过渡机制。创新性地采取“省级政策强制统一”与“地方政策逐步归并”相结合的双轨制过渡方案。一方面，对省级已明确统一的待遇政策，如基金支付范围坚决执行，确保政策权威性与统一性。另一方面，对省级暂未统一的我市原有特色政策（如城乡居民医保大额门诊、学生普通门诊统筹包干等），暂按现行政策执行，逐步平稳过渡至全省统一。

实施“两病”保障的优化调整。对城乡居民高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障机制进行优化。一是调整年度支付限额（单病种350元/人，两病并发500元/人），使保障水平与疾病负担更匹配。二是保持“不设起付线、报销比例50%”的惠民政策，降低了患者门诊用药的经济门槛。  

推进门诊慢特病管理的标准化与规范化建设。以省级目录和标准为基准，启动“取消过渡期病种”与“分病种设定年度限额”的精细化管理改革，并针对血友病等特殊病种探索定点管理，旨在提升基金使用精准性的同时，确保重症患者得到持续、规范的诊疗服务，为后续制定更科学、更精细化的门诊慢特病管理办法奠定坚实基础。

七、保障措施

强化组织协调与责任落实。成立由 DB电子、财政局牵头，各县市区分局、医保中心及相关定点医疗机构共同参与的政策落实工作专班。明确各部门职责分工，建立“周调度、月通报”的工作机制，确保政策执行过程中信息畅通、协同有力、责任到人，形成上下联动、部门配合的强大工作合力。

开展多层次、全覆盖的宣传培训。制定详细的宣传解读方案和培训计划。对内，组织全市医保系统工作人员、定点医疗机构医保办主任及临床医师进行专题政策培训，确保其准确理解和执行新政策。对外，通过医保局官方网站、微信公众号新闻媒体等多种渠道，以政策问答、图解、短视频等通俗易懂的形式，向广大参保群众精准传递政策要点，特别是“两病”待遇调整、异地就医新规等变化内容，提高政策知晓率。

八、解读人、解读机关和联系方式

解读机关： DB电子待遇保障和医药服务科

解读人：李焱祥

政策咨询服务电话：0553-3887965