一、决策的背景和依据

背景是为有序推进芜湖市省内异地就医住院费用按病种分值（DIP）付费改革工作，适配医保支付方式改革的发展趋势。依据包括《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于印发 <安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案> 的通知》（皖医保发〔2024〕11号）、《安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费经办规程（试行）》（皖医保发〔2025〕9号）等文件要求，结合芜湖市医保工作实际制定本规程。

二、制定意义和总体考虑

制定意义在于规范省内异地就医住院费用DIP付费经办流程，提升医保基金使用效率，保障参保人员异地就医待遇。总体考虑是遵循“统一系统、统一规则、统一进程”原则，衔接省级政策要求，兼顾芜湖市本地医保管理实际，实现异地就医与本地就医付费管理的有效衔接，确保改革平稳落地。

三、研判和起草过程

DB电子高度重视《经办规程》制定，第一时间组建专项工作组，系统解读省方案核心要求，结合本市医保经办实际与异地就医结算特点，将省内异地住院结算规则与本地DIP付费办法深度融合，多次就预案修订内容深入基层一线征求意见。

2025年7月17日，起草形成《芜湖市省内异地就医住院费用按病种分值付费经办规程（征求意见稿）》。（以下简称《征求意见稿》）。

7月18日，发函向市县区医保部门和纳入省内DIP支付的相关定点医疗机构征求了意见，根据反馈意见进行了修改。

8月13日，再次就修改完善后的《征求意见稿》征求市财政局、卫健委意见。

9月12日，经局办公会审议通过正式印发实施。

四、工作目标

1. 建立规范有序的省内异地就医住院费用DIP付费经办体系，明确各环节流程和责任。

2. 实现本地与异地DIP付费“统一系统、统一规则、统一进程”，提升经办服务效率。

3. 强化医保基金监管，保障基金安全，同时维护参保人员和定点医疗机构的合法权益。

4. 平稳过渡医保支付方式，逐步与全省DRG/DIP预算总额和清算方案接轨。

五、主要内容

（一）适用范围与职责分工

省内参保人员在芜湖市异地联网直接结算的住院费用，按芜湖市DIP相关规则结算。跨省异地医疗费用结算继续按国家、省有关规定执行。

参保人在协议医疗机构发生的住院费用结算和待遇标准不受影响，继续按参保地医疗保障享受待遇政策规定执行。

市医保中心指导有关医疗机构落实规程，负责运行监测。

（二）预算与预付管理

省内异地就医DIP支出预算实行过渡期管理。2025年-2026年，以省内来芜直接结算的、且符合我市DIP付费管理规定的住院医保项目结算基金作为省内异地就医DIP付费预算总额。过渡期内职工医保和居民医保、本地费用和异地费用分别计算点值。2027年起，根据全省部署，按我省省内异地就医DRG/DIP预算总额和清算方案执行。

（三）结算系统建设

以本地DIP付费系统为基础，开发异地就医DIP付费和结算系统，后续逐步过渡至省级支付方式管理子系统。

（四）申报与数据分组流程

每月 5 日前医疗机构完成对账申报，12日前上传数据，经质控、预分组、数据校正后，次月4日前完成正式分组发布。特例单议与本地病例执行相同流程规则。

（五）费用审核机制

实行就医地与参保地联合智能审核，就医地负责初审、合议及终审，参保地负责复审。按固定时限完成预审核、初审、申诉、复审、合议及终审等环节。

（六）月预结算与年终清算

月度预结算核减违规费用后，预留5%质保金再拨付资金；门诊及未参与DIP付费的住院费用按原模式结算。年终根据考核结果兑付质保金，每年5月底前完成上年度清算。

（七）管理监督要求

医疗机构需加强人员培训，规范诊断信息和数据上传。对违规行为将按规定处理，异地就医结算工作纳入医疗机构协议履行考核。

六、创新举措

1. 实现异地与本地DIP付费“三统一”，即统一系统、统一规则、统一进程，简化经办流程。

2. 建立就医地与参保地联合智能审核机制，明确分级审核职责和时限，提升审核精准度和效率。

3. 特例单议与本地病例同流程同规则，保障异地就医结算的公平性。

4. 过渡期预算管理与全省长远部署衔接，兼顾改革平稳性与统一性。

七、保障措施

1. 培训保障：要求医疗机构加强医护人员医保政策和业务培训，提升数据填报和合规结算能力。

2. 考核保障：将异地就医结算工作纳入医疗机构年度履约考核，强化责任落实。

3. 监督保障：通过联合智能审核、日常监管等方式，严厉查处违规行为，保障医保基金安全。

八、解读人、解读机关和联系方式

解读机关：芜湖市医疗保障管理服务中心异地就医管理科

解读人：王春晓

政策咨询服务电话：0553-3996055

电子邮箱：wuhu_chengxin@163.com