2025年8月1日，芜湖市医疗保障局印发《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（芜医保〔2025〕39号，以下简称《实施细则》），自2026年1月1日起施行。现就《实施细则》的起草背景及主要内容解读如下：

一、决策的背景与依据

我市《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（以下简称《细则》）自2022年8月施行以来，在省级统筹推进、政策持续更新、基金支出增长及制度间待遇平衡等新形势下，部分内容已需调整。本次修订旨在落实省级后续政策，结合本市基金运行实际，参照合肥等地保障水平，并遵循职工与居民医保权责对等原则，对现行待遇进行完善。依据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）及《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36号）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

二、制定意义和总体考虑

2022年4月，我市出台全市统一的《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（以下简称《细则》），2022年8月1日正式执行。政策实施以来，随着省级统筹工作的不断推进、门慢新政的陆续出台、基金支出的持续增长、险种间待遇的不公平性日益凸显等因素的影响，亟需对《细则》进行优化调整。根据省医保局文件要求，2025年，DB电子启动对《细则》的修改完善，整合汇总了后续省局出台的新的门诊慢特病政策，结合各病种历年医保基金平均支付情况，参考省内其他地市待遇保障水平（主要对标合肥市），兼顾职工医保、居民医保权利与义务对等原则，结合我市实际，对现行门诊慢特病待遇保障政策进行完善和调整。

三、研判和起草过程

今年1月初草拟初稿；2月12日，先行发文征求各三级公立医疗机构、县市区医共体牵头医院、芜湖市传染病医院意见；2月27日组织前期有反馈意见的医疗机构专家，重点就病种限额调整进行论证；3月至4月，进一步征求市财政、各县市区医保分局、直属分局，局属各事业单位意见，同时在市局网站挂网公开征求公众意见一个月；5月27日，再次组织医疗专家对其中关联病种和不同时享受待遇病种进行论证；7月4日，组织专家对《实施细则》出台的社会稳定风险进行评估，经专家评估认定为低风险。经多轮征求意见及专家论证后，对《实施细则》进一步修改完善形成送审稿；7月24日，《实施细则（送审稿）》经芜湖市医疗保障工作联席会议2025年度第二次会议审议通过。

四、工作目标

本《实施细则》旨在全面规范我市门诊慢特病管理，逐步实现与省级政策统一。一是执行全省统一的门诊慢特病病种目录、认定标准及编码。二是科学设定起付线、报销比例和年度限额，建立多病种累加支付及关联病种规则。三是规范准入认定流程，推行线上线下申请、专家鉴定、20个工作日内办结，对部分病种实行"免申即享""即申即享"。

五、主要内容

《实施细则》分为九章，共三十五条，主要包括以下几方面的内容：

第一章为总则，包含文件起草依据和适用范围。

第二章为门诊慢特病病种，包含了全省统一的门诊慢特病的病种，以及根据病种性质、治疗费用、基金收支情况及专家意见，将其分为普通慢性病和特殊慢性病，此次政策优化调整了部分病种的分类。

第三章为门诊慢特病准入认定，包含了准入认定相关材料、申请流程、待遇起始时间等，认定标准按照省文件执行。此次政策根据省文件要求增加了"免申即享"8个病种、"即申即享"5个病种等相关表述。

第四章为门诊慢特病定点管理，此次政策调整根据省文件要求已取消门诊慢特病定点医药机构数量限制，并优化调整部门特殊门诊慢特病的签约及定点管理政策。

第五章为门诊慢特病待遇保障，包含根据门诊慢特病患者险种、所患病种性质、就诊医疗机构级别分别设定起付线、报销比例及年度限额。此次政策优化调整了居民普通门诊慢特病起付线、特殊慢性病年度限额等内容。

第六章为门诊慢特病基金支付，包含了门诊慢特病基金支付方式、基金支付范围等内容。

第七章为门诊慢特病经办管理，包含了门诊慢特病申请及认定的相关流程、动态准入退出机制等内容。

第八章为门诊慢特病基金监管，包含门诊慢特病日常检查和违规行为的处理等相关内容。

第九章为附则，明确政策执行时间为2026年1月1日，以及政策动态调整机制。

附件包括准入申请表、准入认定标准、起付线及报销比例、年度限额、关联病种、不同时享受待遇病种。

六、创新举措

一是病种限额升降协同。以"保基本、可持续"为原则，结合各病种历年医保基金平均支出情况，参考周边地市年度限额标准，将高血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退年度支付限额略微调降，将慢性丙型肝炎（非1B型）、慢性丙型肝炎（1B型）居民医保年度限额提高1倍多；将艾滋病年度支付限额提高1倍。

二是保障边界收放并举。改变了当前所有特殊慢性病年度限额参照住院处理的一刀切的模式，对肺动脉高压等22种特殊慢性病，分病种确定年度限额，从源头上遏制医保基金浪费，防范年终冲限额现象的发生。坚持险种间权责对等原则，增设城乡居民医保普通慢性年度起付线（二级及以下医疗机构300元、三级医疗机构500元），推进险种间待遇保障的公平合理。同时，结合精神障碍临床用药革新的现实状况，对使用第二代长效针剂治疗的精神障碍门诊慢特病患者，单设年度支付限额，较普通治疗方式职工医保年度限额提高3200元，居民医保提高3400元。

三是经办管理严宽相依。结合部分病种基金消耗巨大的情况，优化调整部分特殊慢性病定点管理，切实维护医保基金安全。建立门诊慢特病动态准入退出机制，对数据筛查连续24个月未产生门慢相关医疗费用的，纳入慢特病病鉴定复审。简化部分病种门诊慢特病待遇申报流程，对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、帕金森综合症等8种门诊慢特病实行"免申即享"；恶性肿瘤、重度特应性皮炎等5种门诊慢特病"即申即享"。

七、保障措施

信息化支撑：预留系统改造时间，确保2026年1月1日政策平稳落地。

宣传培训：通过多渠道宣传和政策解读，提升参保群众、医疗机构及经办机构对新政的知晓度。

八、解读人、解读机关和联系方式

解读单位：DB电子

咨询科室：待遇保障和医疗服务科

解读人：曹娟

政策咨询服务电话：0553-3887929