为进一步加强参保群众门诊就医保障，织密扎牢门诊医疗保障网，DB电子持续优化政策供给、创新医保支付方式、提升服务效能，让群众看病就医更有"医靠"。

一、待遇政策"组合拳"打出减负实效

一方面，提高居民门诊待遇政策，将高血压、糖尿病纳入门诊统筹，取消居民普通门诊起付线，报销比例提高至60％。2025年，城乡居民普通门诊结算221.17万人次，同比增长24.36％，统筹基金支出同比增长50.21％，群众门诊就医"敢看病、看得起"。另一方面，优化门诊慢特病待遇政策，科学调整门诊慢特病保障政策，对34个特殊慢性病实行分病种精细化管理，提高部分病种如艾滋病、慢性丙型肝炎慢病年度限额，对签约家庭医生并在基层就诊的参保居民免收普通门诊慢性病起付线，引导群众"小病在基层"。通过持续优化政策供给，让群众门诊减负、让基金安全运行。

二、医保支付"指挥棒"撬动健康管理

在全省率先实施门诊慢特病分值付费改革，建立以客观诊疗成本为基础的分值测算体系，让医保支付从"按项目"向"按价值"转变，通过优化分值算法，提高基层医疗机构门诊慢特病医保拨付率，促进门诊逐步下沉。同时，在湾沚、繁昌等紧密型医共体内开展高血压、糖尿病等常见慢性病按人头付费试点改革，探索将医保基金同基金公卫资金共同打包、共同考核，实行"总额包干、结余留用"，引导医疗机构从"治病增收"向"健康管理"转变，提升对慢病患者健康管理水平。2025年，试点人群住院率下降4.2个百分点，结余医保基金390万元，实现了"医院愿意管、群众得实惠、基金更安全"的三方共赢。

三、经办服务"加速度"跑出便民温度

一是大力推行医保服务"村村通"工作，简化村卫生室医保准入条件，对符合条件的村卫生室应纳尽纳，2025年，辅导60余家村卫生室纳入医保定点管理，确保群众医保门诊服务不出村。二是实行门诊慢特病"免申即享""即申即享"，覆盖恶性肿瘤、器官移植术后等13个病种，办理时限从20个工作日压缩至即时办结，让数据多跑路，群众"一次不用跑"就能享受门诊慢特病待遇。三是优化电子处方流转，持续完善"双通道"药品管理，外配处方线上流转，简化群众购药流程。让"双通道"药店作为医疗机构购药补充保障，解决群众对谈判药、创新药等的购药需求，保障参保群众在"双通道"药店便捷购药，打通便民服务"最后一公里"。

四、基金监管"防火墙"守好救命钱

一方面建立门诊慢特病动态准入退出机制，对连续24个月未产生相关医疗费用的患者进行复审，保障资源精准用于需要治疗的患者，让门慢数据更精准，减少对政策优化的干扰。另一方面开发"门慢开药主动提醒"功能，利用智能监控系统进行事前提醒，对医疗机构不合理开药行为实时预警，从源头规范诊疗行为，守好群众"看病钱""救命钱"。截至目前，已累计触发提醒1285次，追回医保基金23.39万元。