芜湖市作为全国首批公立医院改革与高质量发展示范项目城市，依托国家区域医疗中心和紧密型城市医疗集团建设，推进会诊转诊中心实体化运行，医保部门强化政策引导、数据赋能，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，着力破解市外就诊率高、医保基金外流、医疗服务能力不足等难题，为推进分级诊疗制度落地寻找实施路径。2024年，全市参保患者转外备案人数较上年减少1.2万人次、同比下降17.6%，恶性肿瘤等大病患者选择留芜治疗后，其医疗费用较往年赴市域外治疗下降了近20%，患者满意度提高至96.5%。

一、医保赋能建体系，筑牢分级诊疗根基

以系统思维重塑分级诊疗体系，从组织架构、服务网络、信息共享三方面发力，构建高效协同的服务框架。

健全组织架构。成立市会诊转诊管理中心，在全市16家公立医院实体化运行会诊转诊服务中心。医保部门深度融入会诊转诊服务体系搭建，联合卫健部门组建工作专班负责市会诊转诊管理中心，安排业务骨干在市会诊转诊管理中心开展驻点，形成“政府统筹、部门协作、医院落实”的工作闭环。

织密服务网络。构建以皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）、4个紧密型城市医疗集团、4个县域医共体为基础的“1+1+4+4+N”会诊转诊服务体系，提供业务咨询、专家会诊、转诊引导、外请专家、医保业务办理等便民举措，让数据和医疗服务“多跑腿”，让患者少等待、少奔波。

打通信息壁垒。持续向卫健部门推送医保异地转诊备案信息，累计推送数据20.5万条，助力会诊转诊中心精准锁定有转外就医意向的患者，开展政策宣传和会诊服务，并结合全市高峰学科、重点学科建设情况，精准推荐医院，引导参保患者本地就诊。

二、优化政策重引导，激发三方参与活力

以医保政策为杠杆，通过DIP结算倾斜支付、起付线减免、基金节约奖补等举措，合理补偿医疗机构会诊成本，调动医保、医院、患者多方积极性，引导医疗资源合理流动。

DIP结算倾斜，激励医院留治。对医疗机构引入外埠专家实施三四类手术、开展院外多学科会诊并留治患者的，在住院DIP月结算中定向提高分值给予奖补，2023年以来累计拨付符合条件病例4799例、医保基金倾斜支付2264.28万元，提升医院承接复杂病例的积极性。

转诊起付减免，减轻患者负担。针对市域内公立医疗机构间规范转诊的住院参保患者，实施医保起付线减免或减半政策，目前已惠及3792人次享受起付线减半495人次享受起付线减免政策，切实降低患者转诊成本。

基金节约奖补，推动基层承接。对向下转诊的住院病种构建节约基金补偿机制，将节约基金的50%按7:3比例分配给转出、转入医院，累计引导1.4万人次康复期患者下转基层，推动患者在市域内有序流动。

三、汇聚资源强能力，提升本地诊疗水平

通过整合专家资源、创新诊疗模式等，带动本地医院实现技术、学科、人才“能力三提升”，医保基金外流得到遏制，运营发展更趋良性。

组建专家资源库。签约市域外专家近800名、市内专家近1400名，覆盖全国150余家医疗机构、100多种临床常见疾病及恶性肿瘤等疑难杂症，专家信息同步上传至会诊转诊信息系统实现全市共享，打破优质资源地域限制。

推行精准诊疗服务。实行“您点名我联系”服务，结合疾病诊断、患者需求、病情分级精准匹配专家，开展跨科室、跨医院多学科诊疗；对外转意愿强烈或本地治疗困难患者，优先从专家库引入资源提供服务，截至目前已开展会诊和多学科诊疗1.7万次，邀请院外专家手术9800余台次，3800余例复杂病例获“一站式”诊疗。

夯实基层服务基础。市级公立医院为基层医疗机构开通 “加号权限”，常态化预留30%门诊号源、20%住院床位，保障转诊患者“转得上、接得住”；通过专家带教、技术帮扶带动基层能力提升，基层诊疗量占比从61%提升至65%，形成“治疗在医院、康复在基层”的服务闭环。

支持高峰学科发展。对公立医院高峰学科建设倾斜支付，2023年医保基金清算对经卫健部门批准的5家三级医院7个高峰学科给予DIP结算差额补助8435.4万元。2025年起在DIP月结算中对每个高峰学科的10个重点病种增加调节系数支付，同时可与外埠专家增加结算分值倾斜支付政策叠加享受，促进本地诊疗能力提升。2025年1-8月，全市高峰学科异地住院费用占比较去年同期降低6.66%，人次占比较去年同期降低6.37%。